HANIK ENDANG NIHAYATI

Berpacu menjadi yang terbaik

Form Keperawatan Jiwa

diposting oleh hanikendangnihayati-fkp pada 21 March 2017
di Keperawatan jiwa - 0 komentar

FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________

I.  IDENTITAS KLIEN

Inisial         : _________________ (L/P)  Tanggal Pengkajian : __________________
Umur          :    _________________                   RM No.                          :   _________________

  Informan    :    _________________

 

II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?                                Ya                             Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.                          Berhasil                                   kurang berhasil                  tidak berhasil

3.                                                                         Pelaku/Usia          Korban/Usia         Saksi/Usia

 Aniaya fisik

 

Aniaya seksual

 

 








 
 
 
 

Penolakan

 








 
 
 
 

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3                   : _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan  : ____________________________________________________

 

 

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa                                   Ya                      Tidak

 

Hubungan keluarga                          Gejala                              Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________                _______________             ______                     ___________________

_______________________                _______________             ______                      ___________________

 

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________


5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

 ___________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

 Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK

1. Tanda vital   : TD : __________ N : ________           S : _________ P : _______________

2. Ukur                            : TB : __________ BB : ________

 






 
 
 

3. Keluhan fisik               :             Ya                             Tidak

 

Jelaskan                           : ______________________________________________________________ 

Masalah keperawatan     : ______________________________________________________________                   

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan                               : _______________________________________________________________               

Masalah Keperawatan     : _______________________________________________________________

 

2. Konsep diri

a Gambaran diri                   : _______________________________________________________________

                                              _______________________________________________________________

b. Identitas                           : _______________________________________________________________

                                              _______________________________________________________________

c. Peran                               : _______________________________________________________________

                                              _______________________________________________________________

d. Ideal diri                          : _______________________________________________________________

                                              _______________________________________________________________

e. Harga diri                        : _______________________________________________________________

                                              _______________________________________________________________

Masalah Keperawatan     : _______________________________________________________________

 

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti           : _______________________________________________________________

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________

   __________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________

    __________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:     ________________________________________________________________

 

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah       : _________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan________________________________________________________________ _________


VI. STATUS MENTAL

 

1. Penampilan

 








 
 
 
 

Tidak rapi                                Penggunaan pakaian                                Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai                                              biasanya

Jelaskan               : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :_________________________________________________________________ ______

 

2. Pembicaraan

 










 
 
 
 
 

Cepat                       Keras                                       Gagap                                      Inkoheren

 

Apatis                    Lambat                                 Membisu                                              Tidak mampu memulai

pembicaraan

lelaskan :____________________________________________________________ ____________

Masalah Keperawan : _____________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:       

 










 
 
 
 
 

Lesu                       Tegang                                   Gelisah                                   Agitasi

 

Tik                          Grimasen                               Tremor                                   Kompulsif

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 

4. Alam perasaaan

 












 
 
 
 
 
 

Sedih                      Ketakutan             Putus asa                             Khawatir                 Gembira berlebihan 

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 

5. Afek

 










 
 
 
 
 

Datar                      Tumpul                                  Labil                                       Tidak sesuai

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

 

6. lnteraksi selama wawancara

 








 
 
 
 

bermusuhan                             Tidak kooperatif                      Mudah tersinggung

 

Kontak mata (-)                       Defensif                                  Curiga                    

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

7. Persepsi

 

 








 


 
 

 

Pendengaran                            Penglihatan                              Perabaan

 

Pengecapan                             Penghidu                                

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


8. Proses Pikir

 








 
 
 
 

sirkumtansial                           tangensial                                kehilangan asosiasi

 

flight of idea                            blocking                                  pengulangan pembicaraan/persevarasi    

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

9. Isi Pikir

 

 








 


 
 

 

Obsesi                                     Fobia                                       Hipokondria

 






 
 
 

depersonalisasi                        ide yang terkait                        pikiran magis                                          

 

 

Waham

 

 










 


 
 
 

 

Agama                                     Somatik                                   Kebesaran                  Curiga

 










 
 
 
 
 

nihilistic                                   sisip pikir                                                Siar pikir                   Kontrol pikir                         

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

10. Tingkat kesadaran

 








 
 
 
 

bingung                                   sedasi                                      stupor

 

Disorientasi

 



 
 

waktu                                      tempat                                      orang      

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

11. Memori

 






 
 
 

Gangguan daya ingat jangka panjang                                    gangguan daya ingat jangka pendek

 

 

gangguan daya ingat saat ini                                                  konfabulasi                               

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 






 
 
 

mudah beralih                          tidak mampu konsentrasi                         Tidak mampu berhitung sederhana

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

13. Kemampuan penilaian

 



 
 

Gangguan ringan                                     gangguan bermakna

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


14. Daya tilik diri

 







 

 

 

mengingkari penyakit yang diderita                         menyalahkan hal-hal diluar dirinya

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

 

1. Makan

 



 
 

Bantuan minimal                                     Bantuan total

 

2. BAB/BAK

 






 
 
 

Bantuan minimal                                     Bantual total

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Mandi

 



 
 

Bantuan minimal                                     Bantuan total

 

4. Berpakaian/berhias

 






 
 
 

Bantuan minimal                                     Bantual total

 

5. Istirahat dan tidur

 

Tidur siang lama      : ………………….s/d…………………………

 

 



 
 

                Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

 

 



 
 

                Kegiatan sebelum  / sesudah tidur

 

 

6. Penggunaan obat

 






 
 
 

Bantuan minimal                                     Bantual total

 

7. Pemeliharaan Kesehatan

 






 
 
 

Perawatan lanjutan                                              Ya                           tidak

 

Perawatan pendukung                                         Ya                           tidak

 

 

8. Kegiatan di dalam rumah

 

Mempersiapkan makanan                                   Ya                            tidak

 

Menjaga kerapihan rumah                                   Ya                           tidak

 

 






 
 
 

Mencuci pakaian                                                 Ya                           tidak

 

Pengaturan keuangan                                          Ya                           tidak

 

 


9. Kegiatan di luar rumah

 






 
 
 

Belanja                                                                Ya                           tidak

 

Transportasi                                                        Ya                           tidak

 

 






 


 

 

Lain-lain                                                              Ya                           tidak

 

Jelaskan : __________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

 

VIII. Mekanisme Koping

   

   Adaptif                                                    Maladaptif

 






 
 
 

Bicara dengan orang lain                                         Minum alkohol

 






 
 
 

Mampu menyelesaikan masalah                              reaksi lambat/berlebih

 

 







 

 

 

Teknik relaksasi                                                      bekerja berlebihan

 






 
 
 

Aktivitas konstruktif                                               menghindar

 

 







 

 

 

Olahraga                                                                 mencederai diri

 






 
 
 

Lainnya _______________                                   lainnya : __________________

 

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

 

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

 



 
 

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________                   

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________                                   

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________   

 

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

 






 
 
 

Penyakit jiwa                                                           system pendukung

 






 
 
 

Faktor presipitasi                                                     penyakit fisik

 

 







 

 

 

Koping                                                                    obat-obatan

 



 
 

Lainnya : ______________________________________________________________________                                   

            Masalah Keperawatan : ________________________________________________________________

 

Analisa Data

 

 

XI. Aspek Medik

 

  Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

  Terapi      Medik : _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

                               _____________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Perawat,

 

(………………….)


PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.

I. Identitas

  1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang : nama  perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
  2. Usia dan No RM                        Lihat RM
  3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

 

II. Alasan Masuk

 Tanyakan kepada klien / keluarga:

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?

2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

3. Bagaimana hasilnya ?

 

III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

 

2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada kotak " tidak berhasil ".

 

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada penjelasan.

a.  Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami  klien terkait No. 1,2,3.

b.   Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak beri tanda " V " pada kotak " tidak ".

Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.

 

5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) Yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik

 Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

 

1

Tinggalkan Komentar

Nama :
E-mail :
Web : tanpa http://
Komentar :
Verification Code :